投 保 人 扳 倒 拒 赔 保 险 公 司 

  新京报讯　（记者孙于泳通讯员常亮　庞建）平安保险北京分公司以投保人隐瞒病情为由，拒绝一起重大疾病保险理赔。近日，东城法院一审判决其败诉，判其支付投保人周先生5万元保险金。

投保５年查出患肝癌

  1997;年6月15日，周先生与中国平安保险股份有限公司北京分公司签订了《人寿保险投保书》，购买了重大疾病保险5份。投保书中，周先生对“过去五年内曾否患有下列疾病？”一题选择为“无”，交纳了保费985元，并交纳了职业附加费5份共100元。此后历年周先生按期向保险公司交纳了保费。

  2002;年2月，周先生查出患有肝癌。同年4月17日，他向保险公司提出理赔请求，公司一直未予书面答复。同年6月，因周先生未继续交纳保费，保险公司向周先生发出了《保单停效通知单》。

以隐瞒事实为由拒理赔

  为此，周先生起诉到法院，要求平安保险履行全额给付保险金5万元的义务，对自己的经济损失与健康损伤给予10万元的补偿性赔偿，给付100万元的惩罚性赔偿，并请求法院向中国保险监督管理委员会发出司法建议，对平安保险的业务活动严加督察监管。

  平安保险则认为，周先生在1997年投保时，隐瞒了自己患有小三阳及肝功能异常的事实。按双方所签订的投保书的要求，周先生所患疾病是应该加费投保的。后因周先生未再交纳保费，公司给周先生发出了《保单停效通知单》。

法院裁定保单合法有效

  法院向北京市法庭科学技术鉴定研究所法医进行咨询，法医认为，仅根据平安保险所举周先生1994年的病历所载的住院记录及化验结果，无法诊断出周先生患有健康、财务告知书中第四条“过去五年内曾否患有下列疾病”中第四项所列“消化道发炎、溃疡或出血、胰脏炎、胆囊炎、黄疸、肝炎、肝炎带原、脂肪肝、肝肿大、肝硬化、肝肌能异常”的疾病。

  法院判定，周先生与平安保险签订的《人寿保险投保书》合法有效，平安保险北京分公司应按合同约定给付周先生保险赔偿款。周先生要求平安保险给付其经济损失与健康损伤10万元的补偿性赔偿款，100万元的惩罚性赔偿款因缺乏事实及法律依据则被驳回。

 
 摘自  新京报

    不知被法律否定的  平安保险公司  是否会上诉 ? ! ! !

  据说  平安人寿保险公司还是保险业唯一的  最受尊敬的企业 还这样  其它公司能好到哪里呢?

看到这个案例我就很激动，这么明显的案例法院还会判错？所以我一激动就点错了地方，把我对这个案例的看法都写在“简历”那个贴子上了。
   所以各位朋友若想看我对这个案子的看法，只有麻烦你们到“咨询李滨”中的“简历里去看。

chengh:好。

    现将你的两个帖子转贴如下：

    对于“投保人扳倒拒赔保险公司”这个案例，我想详细了解一下：1994年被保险人住院的病因是何种疾病？小三阳？还是因其它疾病住院时两对半和肝功检查发现指标异常的？法院判保险公司败诉的原因真的只是根据“小三阳及肝功能异常”不属于投保单上第四条所列明的那11种疾病吗？那么我想请问小三阳又不属于肝炎又不属于肝炎带原那属于什么？

 
 [ 发表时间：2004-7-5 0;:53:41 ] 

虽然我是保险公司的核保核赔人员，但我从公正的角度来说，本来保险合同就是建立在最大诚信原则的基础上，但因信息的不对等在投保时保险公司是无法了解被保险人更多的信息，故很无奈只有在理赔时才会期盼发现一些情况。
   绝大多数的客户都是好的，但不可否认确有那么一些人居心叵测，逆选择保险犯罪时有发生。但现在的法律不管什么原因过多考虑的是被保险人，首先就把他们定位为弱势群体，其实很多时候真正的弱者是保险公司。
   小三阳发展成肝癌的机率有多高大家都是知道的。所以不管这个案例中的被保险人是故意还是无意，保险公司有权做出拒赔决定。
   法院的判决不一定就是对的，没有人会说自己100%什么都正确。
 
 [ 发表时间：2004-7-5 1;:10:46 ] 

    黑龙江省高盛律师事务所    保险专业律师  李滨

    由于，该案例是网友转贴新京报的文章，所以，有关事实应以文中披露为基础。

    所以，你提的第一个问题，我是回答不了的。但这并不影响第二个问题的探讨。

     确实很是赞同你在第二个问题中所表达的观点。

     但是这些问题也应该用一分为二的方式来看待。

     保险合同订立的基础的之一就是双方要本着最大诚信的原则来订立合同，

从保险消费者的角度讲，他也在有关保险的专业知识和保险的法律法规的了解

上，同保险公司相比也存在严重的信息不对称。

    在这种情况下，保险公司进行逆选择也是可能的！

    比如，在我执业过程中发现，有很多保险消费者的投保单是由保险代理人代

填的，正如你你所说：“大部分保险消费者时好的”，他们是会如实告知的，如

果保险代理人如实说明的话。但是有些或者说大部分保险代理人为了促成保单的

签订，保险代理人往往不进行全面、充分、客观的说明，保险消费者甚至不知其

有书面告知的义务，对自己的健康保险消费者往往会以口头的方式告知保险代理

人，或保险代理人本来就了解被保险人存在这样或那样的应该告知保险人的情

况。而保险代理人的收入是靠成功签订的每一单来提取佣金的，如果保险消费者

如实告知自己的健康状况会导致保险公司拒保，或因为保险公司加费承保而导致

保险消费者不签单，保险代理人前期的大量的劳动便会付之东流时，此时，保险

代理人会作如何选择呢？

    当保险公司拿着保险消费者的投保单，指着由保险代理人未如实填写的投保

单，要求保险消费者来承担未如实告知的法律后果时，面对保险消费这否认告知

是其真实意思表示的主张时，保险公司通常会说：“你签字了，你是具有行为能

力的人，你认可了！因此而拒赔的保险消费者在少数吗？这难道不是保险公司在

利用其对保险知识的了解，在进行逆选择吗？

    再比如，被保险人被代签名的问题，就算保险代理人的展业并不规范，保险

公司一个回访电话就可避免的事。可是，因保险单被保险人被代签名，而被拒赔

的保险单还少吗？保险消费者不冤吗？保险公司不是你选择吗？

    就此案而言，我认为法院的判决是对的。

    首先，被保险人投保5年后，在理赔时，保险公司提出被保险人有小三阳，

虽然我国保险法不承认不可抗辩条款，但是不可否认保险公司有调查的义务，5

年后都能查出的事情，保险公司为啥不早点调擦？反而，年年收保险费？不能排

除保险公司早已了解其患小三阳的事实，不出险年年收费，出现了就拒赔，进行

逆选择。种种行为是违反最大诚信原则的是要受到法律的否定的。

    其次，保险理赔或是拒赔都是要有法律或是合同依据的，本案中人民法院是

认为保险公司的抗辨理由：“健康、财务告知书中第四条“过去五年内曾否患有

下列疾病”中第四项所列“消化道发炎、溃疡或出血、胰脏炎、胆囊炎、黄疸、

肝炎、肝炎带原、脂肪肝、肝肿大、肝硬化、肝肌能异常”不成立，保险公司提

供的证据不能证明其主张。
 
     所以，保险公司拒赔是没有事实依据的，保险公司败诉。

    本案，保险公司可能是有冤的地方，但是，保险公司完全有条件在承保时，

或是在承保后，通过调查来避免今天的结果的发生，但是保险公司没这么做，保

险公司承担不利的法律后果是没什么冤的。

    关于谁是弱者的问题，确实象你所说那样。保险公司优势很弱。其实保险公

司完全可以通过规范经营来避免，但保险公司的行为符合法律的要求是保险公司

就是强大的，反之保险公司就是弱的。

    很欢迎你光临我的网站，我也愿意同你进行交流。方便的话，做一下自我介

绍。我们也可以通过邮件交流。

李滨律师,你好：
  其实你所提到的保险公司业务员的素质问题的确已成为保险公司非常头痛且刻不容缓有待解决的问题。所以才有成立代理人公司和成为保险公司员工之说。
  保除公司的理赔依据的基础之一就是以客户所堵写的投保单为准。其实在实务中，若客户确能提供出业务员诱导的确切材料（谁主张谁举证），保险公司还是会赔付的。
  至于代签名的问题，其实现在保险公司的举措有很多而且很多公司是采用了数道防线：投保单、电话回访、客户权益确认书、事后补签名确认书、复印投保单等。

所以在有保险公司的数次提示且附有投保单的情况下，这种情况已经有所减少。 而且保监会针对99年以前的老保单的签名都已认可。
   还有一个问题就是你所提到的投保后保险公司去调查的事，我想你也知道保险公司的业务量之大，所以要对每笔保单去调查基本上是不可能的事，除非是保险公司认为有疑问的保单才会有精力去做更进一步的调查，毕竟没有足够的人力、物力、财力，而且既然保险合同是最大诚信，我们就应该充分相信客户。要不怎么叫最大诚信合同呢？
   所以我想若以投保后没有调查为由是不成立的。

对于法院认为保险公司抗辩的理由不成立，我还是不清楚，只要是两对半检查结果是小三阳，任何有医学常识的都知道是属于乙肝范围，这怎么又不在列明的疾病范围呢？

 由保险消费者来证名保险代理人在订立合同时存在欺诈和误导是很难的。

 代签名的问题也引起保监会和保险业的重视，这才有保监会133号文件。

 当然，代签名的问题新单确实不多了，老单还不少。

 保险公司要承担法定的调查义务是迟早的事，保险业对保险法征求意见稿中不可抗辩条款的反对声中主张不承认的声音减弱，主张趁认，但是延长时间的多了起来。不管是两年、五年还是八年，只要保险业承认不可抗辩条款，保险公司就要为了自身的利益承担起在有限的时间内的调查义务，这是早晚的事。

  不然，保险公司形使合同解除权的时间不受限制，对保险消费者是不公平的。

  最后的问题

  这个问题可能是涉及病人主诉（病例）是否能够作为证据的问题，可能是人民法院认为，该证据不能证明小三阳的存在的。

  对了，问你一个问题，在贵公司的拒赔案中，根据病人主诉来拒赔是否存在？

存在,而且还不是少数。我们在理赔时就非常头痛，因为很多来理赔的案子都是以标准体的形式进来的，一调查才发现有很多有既往病史且要影响承保决定。当把调查结果告知客户,他们就说投保时忘告知了。针对这种情况，我们会让其到保全做补充告知，通过二次核保来处理，该加费的就加费，该责任免除的就免除，该拒保的就拒保，二次核保完后再做理赔。
   也正因为这样，很多客户投保时报侥幸心理，你能查到我就认，查不到就最好。所以现在各个保险公司均在调查上增加力度。

从理赔部的角度，认为病例中的病人主诉能够成为拒赔的证据吗？

一次拒赔被保险人认可吗？

对于病历里明确写明的疾病且要影响承保决定的，可以直接成为我们的拒赔依据。但对于症状、体征就比较麻烦了。
  从客户在医院就诊时，因充分相信医生且为了治病，故表述上才是最真实最可信的。
  拒赔时确很麻烦，肯定是不愿意被拒赔的，故绝大多数要往返多次。

象前不久才处理的一张保单，该如何评判客户呢？客户申请补充告知，结果一调查被保险人在癌症住院期间向我司投保重大疾病保险，且是以标准体进来的。投保单的第2项就首先询问是否曾患或现患癌症，他却不告知。

   “从客户在医院就诊时，因充分相信医生且为了治病，故表述上才是最真实

最可信的”。

     理是这么个理，但是从法律的角度讲，“病人主诉”属于传来证据（就是

医生听病人说的），而非直接证据，不能成为认定事实的证据的。这一点在黑龙

江省因为我代理的“病人主诉”拒赔诉讼案均获胜诉，三大保险公司现在都是认

可的。“病人主诉”对保险公司而言，只能算是一个证据线索。

但是李律师你只是代理的黑龙江的，毕竟法官还有自行裁量权，在全国据我了解公司以此获胜的也不少，因为有些法官也会去咨询专家症状、体症与疾病的关系。

其实我真的希望国家尽快立法：不可抗辩权。

    确实保险案件在目前的司法实践中，同样的事实在不同的法院可能做出不同

的判决。保险类案件既涉及保险的专业知识又涉及与普通合同法不同的保险合同

法，在我的执业过程中我也感到特别是在基层人民法院，真正精通保险理论的确

实不多。

    愿保险法的司法解释早点出台吧。

（福建龙岩）强行分部违行规，保险公司遭起诉 
中国经济法制 >> 经济法苑

（福建龙岩）强行分部违行规，保险公司遭起诉 
作者： 福建省龙岩市新罗区人民法院：陈福莲    

    本报讯  2004;年5月10日，福建省龙岩市新罗区法院受理一起保险代理合同纠纷案。原告魏战文诉请法院判令被告中国平安人寿保险股份有限公司福州分公司龙岩中心支公司将分离出去的“火炬部”和“上杭郊县”两部划归原告负责的东升营业部，并支付原告保险代理费38640.57元。
    原告诉称，1998年2月，原告应聘进入被告公司做保险营销员，同年8月1日，原告领取了保险代理人展业证书，成为被告公司的保险代理人。1999年1月，原告晋升为被告公司东升营业部经理。2000年7月1日，被告未经原告同意，强行将达不到《个人寿险业务人员基本管理办法》晋升营业部条件的“火炬部”从东升营业部中分离出去。2003年7月1日，被告又强行将不符合《个人寿险业务人员基本管理办法》晋升营业部条件的“上杭郊县”从原告的直接育成部“火炬部”中分离出去。
    原告认为，被告两次强行分部使原告根据《个人寿险业务人员基本管理办法》应领取的保险代理费减少了38640.57元，侵害了原告的合法权益，遂诉至法院请求判如所请。
    目前，此案正在进一步审理中。

 日期：2004-6-7