同一伤残两种理赔　这家保险公司真没谱  
 

   同一种伤残，短短几个月时间里，保险公司竟前后拿出两个理赔标准，得出截然不同的结论。哈尔滨市保民张宗琪认为保险公司有欺诈行为，一纸诉状将其告上法庭。 

   张宗琪是哈市一位小学教师，1997年6月，她在平安保险公司哈尔滨分公司购买了两份《递增养老金保险》。保险条款中明确规定：在交费期内，被保险人如因意外事故致残，根据残疾程度，按照保险公司《人身保险意外伤害残废给付标准》给付残疾保险金。 

   去年3月，张宗琪在学校不慎跌伤，造成腰椎压缩性骨折。出院后，张手拿病历及保单找到保险公司要求理赔，可直到半年后保险公司才给予答复：张受伤不符合保险公司理赔条件，保险公司拒绝赔偿。据张女士讲，保险公司当时的依据是法医鉴定结论，在做鉴定时，保险公司向司法部门提供的是一份《保险公司残疾程度与给付比例表》，上面只字未提有关腰伤的理赔条款，而保险合同中所指的理赔依据《意外伤害残废给付标准》，保险公司却未拿出，致使司法部门做出“不属保险给付范围”的结论。 

   记者在该标准中看到，伤残程度第八项中对脊柱的伤残程度、赔付标准有着明确的规定。就是这样一个决定是否理赔的标准被保险公司隐瞒了。“难怪司法部门会做出不予理赔的结论，原来是保险公司在做手脚，这不是明着骗人吗？”张宗琪对保险公司的做法十分气愤。 

   在交涉未果的情况下，今年7月，张女士一纸诉状将保险公司告上法庭。令人不解的是，就在诉状递上不久，保险公司既未通知张本人，也未索要相关材料，又为张做了一次法医鉴定。这次的结论是：张女士符合保险给付范围，依据的标准是《人身意外伤害残疾给付标准》，按保险额的20％给付。而鉴定的日期依旧是一年前鉴定的日期，即去年10月25日。针对此案，哈尔滨平安保险公司理赔部负责人表示诉讼期间不便发表意见。 

  同一伤残，保险公司竟拿出两种理赔标准，直到提出法律诉讼才把真正的标准拿出来，张女士认为保险公司有明显的欺诈行为，她表示一定要通过法律维护自己的合法权益。 
 
 

保险公司理赔条款为何两样

首席记者 马思远 

　 五年来交了近两万元的保险费，一旦出了人身意外，保险公司却以种种理由拒赔。目前，被保险人张老师一纸诉状将平安保险公司告上了法庭。 

　 1997;年，张老师的丈夫陶某在平安保险公司业务员金力处，为妻子购买了《递增养老金保险》，保险条款中条六条明确规定，在交费期内，被保险人如因意外事故致残，根据残废程度，按照《中国平安保险公司人身保险意外伤害残废给付标准》给付残废保险金。 

　 2001;年2月，不幸的事情发生在张老师身上，张老师在上班期间，不慎跌倒，并造成腰椎压缩性骨折。 

　 2001;年4月，张老师及家人拿着病历找到中国平安保险公司哈尔滨分公司，要求按照《递增养老年金保险条款》支付保险金。而直到2001年11月28日，平安保险公司才给予答复，答复结果为，张老师受伤不符合保险公司理赔条件，保险公司拒绝赔偿。 

　 平安保险公司理赔部纪主任解释说，张老师不符合理赔条件依据的是司法鉴定结果。而记者了解到，司法鉴定的凭证是平安保险公司为司法部门提供的一份《平安保险公司残疾程度与给付比例表》。该表在伤残程度理赔细节中根本没有关于腰椎损伤的相应理赔条款。同时记者了解到，该比例表也不是保险公司合同指定理赔标准比例表。而真正的合同指定标准理赔比例表《人身险意外伤害残废给付标准》，平安保险公司并没有提供给司法机关。对于这一问题，理赔部纪主任先表示，两个理赔比例表条款基本一致，在当事人的一再要求下，纪主任才出示了合同指定的理赔比例表。在该比例表中，记者清晰看到，第八条条款中明确标明了关于脊柱的伤残程度及理赔标准。而所有这些条款，在司法鉴定时所参照的比例表中根本没有体现。 

　 收钱时照常收，理赔时阻碍重重，司法鉴定提供的是非合同指定理赔比例表，张女士气愤地说，她一定要通过法律讨个说法。 

（新都市报）
 

双胞胎”鉴定令投保人无奈 

本报特约记者 黄兴旺  本报记者 郭毅 
　
    依据两份结论自相矛盾的法医鉴定书，保险公司先后给投保人两个截然不同的理赔结论。而结论截然不同的两份法医鉴定书，竟然还是同一个文件号。这种事，大家可能没听说过，2002年12月26日，记者却在黑龙江省哈尔滨市南岗区法院碰到了。 

　 李英是哈市一位小学教师，5年前她在中国平安保险股份有限公司哈尔滨分公司购买了两份递增养老金保险。签订合同时，合同上附有保险条款，第六条第二款规定：被保险人如因意外事故致残，按照平安保险公司人身保险意外伤害残疾给付标准，给付残疾保险金，最高以1万元（每份）为限。其中提到的保险公司意外伤害残疾给付标准具体有哪些，合同上没写。 

　 2001;年3月29日，李英在学校操场上不慎跌伤，经医院论断为：腰椎压缩性骨折，椎体楔形变达2／3，4、5节椎间盘突出。2001年4月，李英出院，她拿着病历表和保单到平安公司索赔，保险公司表示要对事件经过和伤残状况进行调查。七个多月后，保险公司下达理赔决定通知书———拒赔！依据是哈中法医鉴字（2001）第587号鉴定书。 

　 李英不能接受平安公司这一决定，于2002年7月到南岗区法院起诉平安公司，法院于2002年12月26日开庭审理此案。庭审中，李英的代理人认为，李英之伤已造成脊柱畸形，脊柱运动障碍并构成伤残，平安公司应按保险合同规定给付李英保险金两万元整。法庭上，平安公司的代理人没再说不赔，而是说只能理赔20％，根据仍是哈中法医鉴字（2001）第587号鉴定书。这个鉴定书的鉴定结论为：“此损伤属平安保险公司的残疾范围，应按20％给付。”这与前面提到的同一文号的鉴定书结论截然不同！ 

　 同一鉴定，何以得出两种不同结论？李英及代理人当庭指出，平安公司第一次委托司法部门进行法医鉴定时，提供的是一份只字未提有关腰伤的理赔条款《残疾程度比例表》；而在法庭上出示的法医鉴定书，其鉴定结论依据的是投保人未见过的《中国平安保险公司人身意外伤害残废给付标准》。 

　 平安公司的代理人当庭回应：他们只能按给付标准的相关规定，赔偿李英保金的20％，即4000元。 

　 记者对比了这两份法医鉴定，看到两份鉴定书皆为《哈中法医鉴字（2001）第587号鉴定书》，鉴定时间也皆为2001年10月25日。两个鉴定的第一部分“序言”、第二部分“案情摘要”、第三部分“病历审查及查体”都完全相同；但第四部分“论证”（“分析说明”）、第五部分“结论”（“鉴定结论”）却截然不同。 

　 第一份鉴定的“论证”这样写道：“虽然压缩性骨折客观存在，但是平安保险公司残疾程度比例表中没有对此损伤的有关规定，此损伤不属于平安公司的残疾范围。”结论是：该被鉴定人第一腰椎骨折达不到平安保险公司致残程度。而第二份鉴定的“分析说明”认定鉴定人确因外伤致成第一腰椎压缩性骨折，见脊柱运动明显受限，根据平安保险1997年人身意外伤害残废给付标准中八十二项和八十四项规定，已属给付范围。鉴定结论为：理赔应按20％给付。 

　 记者发现两个鉴定结果自相矛盾的原因———参照的标准不同。而据当事人讲，在订立合同时，两个鉴定书中提到的“残疾程度比例表”和“人身意外伤害残疾给付标准”这两份作为理赔依据的文件她都没有看到，平安公司的保险代理人并未将这个给付标准出示给投保人。李英说，若当时看到这个理赔标准，就不会买平安公司的保险。保险公司在与被保险人签订保险合同时，没有尽到告知的责任，因而酿成这一保险理赔纠纷。 

　 还有司法部门一次法医鉴定拿出两个自相矛盾的鉴定结果，也是不可思议的。另外，投保人与保险公司的纷争，法医有下赔与不赔这个结论的权限吗？ 

                                   两载诉讼女教师终获赔偿

本报首席记者王姝 

　 近日，哈市居民张女士终于与某保险公司达成了庭外和解协议，拿到了2.8万元保险金和补偿金。至此，她与该保险公司因保险公司出具两个理赔标准而发生的纠纷终于暂告了结。 

　 张女士2001年3月在单位不慎摔伤，造成腰椎压缩性骨折，经鉴定已构成三等甲级伤残。1997年6月，她曾在某保险公司购买了两份《递增养老金保险》。出院后，她向保险公司提出理赔标准，保险公司依据市中院的《法医学鉴定书》，认定其“其压缩性骨折虽客观存在，但保险公司《残疾程度与给付比例表》中没有此种损伤的有关规定，该损伤不属保险公司的残疾范围”，该保险公司拒绝赔偿。保险合同中规定的理赔标准虽然是《人身保险意外伤害残废给付标准》，但保险公司向市法院提供的理赔标准却是《残疾程度与给付比例表》，二者的区别就是“给付比例表”没有脊柱损伤方面的规定，法院因此才作出了“损伤不在残疾范围”的鉴定。 

　 去年7月28日，张女士向哈市南岗区法院提起诉讼，认为订立合同时，保险公司并没有将《人身保险意外伤害残废给付标准》交给她，也没有履行对该条款进行说明的法定义务，该条款是内部标准，对她没有约束力，在理赔过程中，保险公司还出具了两份不同的理赔标准，张女士要求保险公司按照《递增养老金保险》中的规定，全额给付保险金两万元。法院审理后认为，张女士“不受‘给付标准’约束”的请求缺乏法律根据，判决保险公司按照20%的标准赔偿4000元钱。 

　 张女士于今年6月16日上诉至市中院，认为“给付标准”中有大量按比例给付保险金的规定，属免则条款，保险公司对免则条款必须明确说明，由于承保人没有这样做，所以该条款对她没有说服力，这一结果是保险公司的过错造成的，所以应当全额赔付。经法院调解，保险公司最终接受了张女士全额赔付的请求。 

（生活报）
 
 
 

我们该相信保险公司吗?