投保人死于脑溢血，保险公司却因其腹部有刀伤而拒赔

                        保险公司拒赔理由有些滑稽

中国消费者报  记者 刘传江

案件回放

保险公司拒赔成被告

2003年6月24日，哈尔滨市民张德利以自己为被保险人、其子张龙涛为身故受益人，在新华人寿保险股份有限公司哈尔滨分公司购买了保额为5万元的健乐增额终身重大疾病保险（分红型），保险费为2700元。投保前，张德利曾询问过保险代理人陈某，他腹部的刀伤是否会影响他投保，李回答说，伤已经好了，没什么大碍。

2004年9月14日，张德利突发脑溢血，经抢救无效于第二天死亡。处理完后事，张得利的家属找到保险公司要求给付死亡保险金5万元，没想到却遭到保险公司的拒赔。保险公司的理由是，张德利生前腹部受到刀伤，曾住院治疗过，但在填写保单时却未讲明，属故意隐瞒外伤病史，未履行如实告知义务，保险公司不应该承担赔偿责任。张家人很不理解：刀伤和脑溢血有什么关系？再说，保险代理人也清楚此事，怎么能说是故意隐瞒？几经协商未果后，2005年1月，张德利的儿子张龙涛一纸诉状将保险公司告上法庭，要求对方按保险合同理赔。

法院判决：未告知事实与理赔事由无法律因果关系

2005年5月8日，哈尔滨市南岗区法院经审理后做出判决，法院认为，订立保险合同，投保人应当就保险标的或被保险人的有关情况对保险人如实告知，本案中投保人张德利对订立保险合同前曾接受外科手术并住院治疗的事实未履行如实告知义务，其行为足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率，保险公司以投保人未履行如实告知义务为由拒绝理赔并无不当。

张家不服法院一审判决，提起上诉。8月1日，哈尔滨市中级人民法院做出终审判决。法院认为，哈尔滨市中级人民法院认为，投保人张德利于2003年6月24日与被上诉人保险公司签订的以自己为投保人，上诉人张龙涛为受益人的保险合同系双方真实意思表示，其按约定在指定存折上存入续期保险费，虽然未被保险公司划款，但张德利在宽限期内死亡，该保险合同仍然有效。关于保险公司以张德利未履行如实告知义务为由，依据保险法第十七条做出解除合同、拒付保险金的决定，因保险法虽有投保人应进行如实告知的规定，旨在规范保险行为，倡导诚实信用，保障保险行业有序发展，但在本案中张德利死于脑溢血，与保险公司在张德利死亡后调查的张德利曾因刀伤住院治疗并无医学上的直接联系，不能确认张德利有违背诚心且追求不当利益的恶意，该未告知事实与理赔事由无法律意义上因果关系，可以确认张德利怠于告知的行为并不直接影响保险公司缔约意图，上诉人要求保险公司履行合同义务给付保险金予支持，原审法院判决未从民法基本原则出发全面审查本案法律关系判决驳回张龙涛的诉讼请求不当，本院予以纠正。法院判定：撤销哈尔滨市南岗区人民法院原审判决 ；新华人寿保险股份有限公司哈尔滨分公司于本判决生效后十日内给付上诉人张龙涛死亡保险金5万元。日前，张家已申请法院强制执行。

律师说法：投保人告知的仅限于重要的事项

黑龙江高盛律师集团保险专业律师李滨认为，从保险法的角度来讲，投保人向保险人告知的事项仅限于重要的事项。而对于“重要的事项”的判断标准应该是影响一个谨慎的保险人确定保险费或者影响其决定是否接受承保的情况，才能够被认为是重要情况。《保险法》第十七条要求投保人在订立保险合同时，履行向保险人告知的目的，是为了使保险人获得其未知的与被保险人风险有关的信息。投保人的告知是有条件的，即只对保险人未知的及保险人询问的事项才履行告知义务。本案中，在订立保险合同时，投保人张德利已向保险代理人进行了告知，应该视为新华人寿保险公司已知，同意承保，双方签订的保险合同是有效的。按照保险业“弃权----禁止反言”的原则，保险公司无权以此事实为由拒赔。而被保险人死亡的原因是脑溢血，刀伤与该病又没有任何因果关系，新华人寿的拒赔理由没有法律依据。

    李滨律师提醒保险消费者，在订立保险合同时，应该尽可能全面地向保险公司告知自己的目前的健康情况、健康史以及自己的财务情况；正确识别有些保险代理人为了自身的利益而给与的不恰当的承诺或是诱导消费者投保；对于在合同履行过程中所发生的任何问题，不仅要要求保险公司作出解释，还要及时向有关的专家询问，以便及时履行自己的义务行使自己的权利，避免自己的合法权益受到侵害。