哈尔滨市市学生已被纳入医疗保障范围

    今年1月，我市学生、儿童开始被纳入医疗保障制度范围内，开始享受医疗保险。近两个月，在学校里发生意外或生病的学生，陆续得到了医保赔偿。但他们同时发现，每年花50元购买的学平险，不再那么“实惠”。

　　学平险：

　　不重复报销

　　今年3月，市民王先生的儿子在学校打球时把脚崴伤。因儿子刚参保了医保，王先生拿到了医保支付的300元医药费。随后，王先生又想到儿子还有一份50元学平险，便拿着保单找保险公司索要赔偿。但保险公司告诉他：“医保支付过的，该公司不再重复赔付”。

　　记者了解到，目前，哈尔滨市约有80%的在校学生购买学平险，人数超过30万。我市多家寿险保险公司均表示，医保实施后，学平险采用的是“适当补偿原则”，即超过医保最高保障金额部分，才由“学平险”补偿。

　　律师、家长：50元学平险不值

　　按照今年1月实施的《哈尔滨市城镇居民医疗保险》规定，医保统筹基金一年最高可给付3.5万元。我市律师李滨对此分析，一般的疾病和意外都不会“超标”这个范围，这表示学平险多数时候没有用武之地，医保因此可使学平险相应免责。他认为，政府财政通过社会医疗保险制度给广大学生儿童的社会福利，部分转移到了保险公司，成为保险公司获取不当的、超额的商业利润。

　　李滨还算了一笔账，以一名学生因疾病住院医疗费用为35000元的理赔案件为例。没有参加基本医疗保险之前，学平险要按照合同约定，对全部医疗费进行理赔，可给付26850元医疗住院费用；但在学生参保医保之后，学平险只赔基本医保给付以外的部分，此例计算只给付6974元。由此可见，学平险的赔偿风险降低了19876元。因此，李滨和我市很多学生家长看法相同，认为现在的学平险，已经不值得每年花费50元投保。

　　保监会回复：新学平险将上市

　　今年1月，李滨致信中国保监会，建议尽快修改和完善学平险合同条款、做好学平险同哈尔滨市现行医疗保障政策衔接工作。3月31日，中国保监会回函答复称：哈市保险公司在对中国保监会的报告中表示，近期已开发完成多款新的学生儿童保险产品。新产品将根据学生是否参加基本医疗保险，在条款和费率上进行区分。中国保监会将依据《保险法》及相关法律法规的规定，督促寿险公司在相关工作领域进行改进。

　　本报记者 胡玥

                    学平险，占国家医保便宜？

    未参加医保赔付５０％－９０％ 参加医保赔付最多不超过２７％
 
　　去年１１月１日开始实施的《哈尔滨市城镇居民基本医疗保险暂行办法》首次将１８岁以下、２８天以上的未成年人纳入医保范畴，惠及哈尔滨市的５０多万名孩子。日前，哈尔滨市的中小学校和托幼机构办理参保业务已经基本结束。然而，目前学生医保和以前存在的“学平险”并存，未参加医保的学生住院治疗的费用，“学平险”赔付治疗费的５０％－９０％，参加了医保的学生，“学平险”赔付最多不超过治疗费的２７％。有关人士指出，在保费没有改变的前提下，降低赔付额度，新的“学平险”赔付原则有分食国家医保蛋糕之嫌。

　　医保惠及哈市５０万孩子

　　据哈尔滨市医保中心有关负责人介绍说，哈尔滨是全国７９个城市进行城镇居民基本医疗保险试点城市之一。今年首次将１８岁以下、２８天以上的未成年人纳入医保范畴。学生、儿童的缴费标准为每人每年９０元，其中，政府补助６０元，家庭每年缴纳３０元。属于低保对象的或重度残疾的学生儿童，政府每人每年补助８０元，家庭每年缴纳１０元。凡具有哈市城镇户籍的未满１８岁的未成年人和年满１８周岁但仍在校的学生（包括中等专业学校、技工学校、中等职业技术学校、特殊学校就读的在籍学生），不论患病与否都可以参保。

　　据悉，这是首次将未成年人纳入医保范围，完全是政府承办，财政支持，所收缴的保险金将全部纳入财政基金专户，不能挤占挪用。

　　有了医保，是否还要“学平险”？

　　记者了解到，在学生没有参加医保之前，许多家长把一些商业保险公司的“学生平安保险（简称学平险）”当作保障，作为承担在校学生遭遇意外事故或患病时发生的经济费用的险种。学生一旦发生意外，“学平险”将按５０％——９０％的比例给予赔偿。“学平险”在哈市已推广了近２０年，哈市有５家保险公司在承保学平险，市场占有率达５０％。仅中国人寿保险哈尔滨市分公司每年就要售出近３０余万份“学平险”保单。目前，市区内约有８０％的在校学生常年购买“学平险”，人数超过５０万人。

　　以前出事靠“学平险”，那么现在有了医保，“学平险”会怎么赔？前不久，李先生在学校为孩子办理了医保，根据医保规定，如果孩子因发生意外而住院治疗，７０％的费用由医保来承担。李先生又咨询了中国人寿哈尔滨分公司，今后如果孩子发生意外，“学平险”该如何赔偿？保险公司表示，对于已经参保了“学平险”，同时又参加了学生医疗保险的学生，如果发生医疗费用，７０％由医保承担，对于自付资金的３０％，“学平险”将按其中的５０％－９０％的比例赔偿。

　　李先生算了一笔账。以前没有医保的时候，以一学生发生５万元医疗费用为例。按照“学平险”赔偿５０％－９０％的原则计算，保险公司最多可以承担４．５万元的费用。而学生参加医保后，７０％的费用３．５万元由医保承担，保险公司只按比例赔偿剩余部分，也就是１．５万元的５０％－９０％，最多只赔偿１．３５万元，即５万元医疗费用的２７％。

　　以前花５０元买的“学平险”能赔４．５万，现在还是５０元买的“学平险”，却只赔偿１万多，李先生怎么算都觉得不对劲，“多买了一份保险就应该是多了一种保障。可“学平险”保费没变，赔偿金却降了，这算不算变相涨价呢？”

　　关于同时参加医保和“学平险”如何赔偿，记者以学生家长的身份咨询了“中国人寿”团险部。据一位工作人员介绍，医保和“学平险”不能重复赔偿。“学平险”是医保的补充，如果没有“学平险”，医保承担后剩余部分的费用都将是家长自己掏腰包，“学平险”是在为保险用户解决这一问题。

　　不重复赔偿，“学平险”遭质疑

　　据保险专业律师李滨介绍，过去“学平险”的意义在于５０元钱的保险金承担了学生发生意外１００％的责任，而学生医保出台后，５０元钱只承担３０％的风险。这是保险金变相涨价，属于不当得利。李滨认为，“学平险”承担医保外风险无法律依据。

李滨认为，哈尔滨５０万学生医保总金额高达４５００万元。政府补贴达到３０００万。国家拿这么多钱，本意是使患病学生儿童及时、全面获得救治，避免和减轻患病学生儿童所在家庭的经济负担和压力。而这笔钱以前是“学平险”承担的，现在“学平险”同样的保费却只承担以前的３０％，那省下的７０％却由政府承担了，这笔钱就属于社会福利转移到了保险公司，是保险公司获取的不当的、超额的商业利润。

　　据了解，李滨律师准备将上述问题反映给保监会黑龙江监管局。他建议商业保险公司应该对“学平险”等含有医疗责任的保险产品进行改革，将依据被保险人的医疗费进行理赔，改成以被保险人住院天数为理赔依据的保险产品，以避免因保险理论和现行立法的矛盾导致的理赔纠纷和社会福利的不当转移。（记者 刘姝媛）

　　新闻链接：据介绍，学生儿童参保后即可享受医疗保险待遇，即参保缴费当年的９月１日至次年的８月３１日。患病学生儿童可持《医疗保险证》到任何一所哈市城镇居民基本医疗保险定点医疗机构住院就医。无论几级医院，起付标准以上，最高支付限额以下符合基本医疗保险统筹基金支付范围的费用，统筹基金支付７０％，个人负担３０％。此外，医保还把学生的意外伤害发生的医疗费用纳入医疗保险统筹基金支付范围。