中国保险监督管理委员会办公厅

信访投诉答复书

保监信[2008]第305号

李滨：

经认真研究，现对你提出的问题答复如下：

一、你在《关于责令人寿保险公司严格依法、依约承担学平险的保险责任以维护学生儿童合法的合同权利及督促人寿保险公司做好学平险同哈尔滨市现行医疗保障政策衔接的律师建议》中认为，中国人寿《国寿健康学生、幼儿附加疾病住院医疗（2006版）》产品条款第四条第9项约定违反了《商业是否适用补偿原则的复函》（保监函[2001]156号）规定。经查，该产品条款第四条责任免除中规定，“因下列情形之一，造成被保险人支出医疗费用的，本公司不负给付保险金责任：……九、被保险人支出的医疗费用，已经由其他单位或第三方给付部分……”。《保险法》第十八条规定，保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。据此，中国人寿在条款中明确了“被保险人支出的医疗费用，已经由其他单位或第三方给付部分”为责任免除部分，不违反有关规定。

二、关于你建议督促人寿保险公司尽快修改和完善学平险合同条款、做好学平险同哈尔滨市现行医疗保障政策衔接工作的问题，中国人寿产品开发部报告中表示，近期已开发完成了八款新的学生儿童保险产品（其中两款是费用补偿型产品），并于2008年1月份送我会备案。新的费用补偿型产品将根据学生是否参加基本医疗保险，在条款和费率上进行区分。中国人寿表示，上述产品将尽快推向市场。我们将依据《保险法》及相关法律法规的规定，督促寿险公司在相关工作领域做出改进。

感谢你对保险业的关心！

特此答复。

             中国保险监督管理委员会（信访工作专用章）

                              2008年3月31日

李滨律师点评：

虽然学平险保险条款的第4条第9项约定：对于被保险人支出的医疗费用，已经由其他单位或第三方给付的部分，保险公司不负给付保险金责任。但是，在保险公司同学生家长订立学平险的保险合同时，学生及其家长订立合同的目的及保险公司的承诺，均表示对于学生住院发生的医疗费用，保险公司将在全部医疗费的范围、按约定的比例承担给付保险金的责任。

在订立合同时，保险公司可能会了解到医疗保险会覆盖学生儿童的发展趋势及时间表的，而绝大部分学生家长都不会了解到在合同的履行的过程中，覆盖学生儿童的医保福利会得到落实。

在缔约时，保险公司没有告知学生儿童家长，对于合同履行过程中若医保政策出台，对于医保承担的医疗费，保险公司不承担给付保险金的责任；学生家长也没有相关医保政策出台保险公司可以在医保承担责任的范围内可以不承担责任的意思表示。

那么，在合同履行过程中，哈尔滨市学生儿童被纳入医疗保险范围后，原缔约基础发生了情势变更。此时，从公平的角度来讲，作为一名诚实信用的保险公司，会认识到如果不承担医疗保险范围的住院费用的话，学平险将面临两方面的选择，一方面要降低保险费，或者通过修改合同的方式，承担起与50元保险费相对应的风险责任，以使保险公司承担的风险责任同保险费相适应。

从保监会给本律师的回复来看，对于学平险的价格而言，覆盖学生儿童的医保政策或称福利出台后，学平险价格降低或是责任范围扩大是必须的！

附保监会相关文件：

          商业是否适用补偿原则的复函

2001年7月25日　保监函[2001]156号

武汉保监办：

　　你办《关于商业是否适用补偿原则的请示》（保监鄂发[2001]25号）收悉。经研究，现答复如下：

　　一、根据我会《关于处理有关保险合同纠纷问题的意见》（保监发[2001]74号）的文件精神，对保险公司制定的条款我会不进行具体解释和正式答复。

　　二、根据《中华人民共和国保险法》第十七条“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力”，对于条款中没有明确说明不赔的保险责任，保险公司应当赔偿。

三、各保险公司应当以此案件为鉴，切实加强条款质量，完善合同条文，特别要注意做好地方性条款的清理和善后工作。

附：

关于责令人寿保险公司严格依法、依约承担学平险

的保险责任以维护学生儿童合法的合同权利及督促人寿保险公司做好学平险同哈尔滨市现行医疗保障政策衔接的

律   师   建   议

建议人：李滨  北京市中高盛律师事务所 律师

        通信地址：哈尔滨市南岗区长江路75号高盛律师大厦

        电话：13304665866。

建议事项：

    1、责令经营学平险的人寿保险公司严格按照《保险法》、中国保险监督管理委员会有关规范性文件的规定、按照学平险条款的约定承担保险责任，以维护学生儿童合法的合同权利。

    2、督促人寿保险公司尽快修改和完善学平险合同条款，做好学平险同哈尔滨市现行医疗保障政策衔接工作，以为学生儿童创建和谐的医疗保障体系。

事  实  和  理  由

2007年7月10日，《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》正式出台，包括学生儿童在内，没有医疗保障制度安排的城镇非从业居民被纳入到医疗保障体系之中。

国务院决定，从2007年起开展城镇居民基本医疗保险试点，在有条件的省份选择2至3个城市启动试点，2008年扩大试点，争取2009年试点城市达到80%以上，2010年在全国全面推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民。

作为落实科学发展观、构建社会主义和谐社会的一项重要任务，各地区各部门充分认识到这项工作的重要性，哈尔滨市也于今年起开展城镇居民基本医疗保险试点。

2007年11月1日，由哈尔滨市人民政府第13次常务会议通过的《哈尔滨市城镇居民基本医疗保险暂行办法》予以发布，并自发布之日起施行。哈尔滨市探索和完善城镇居民基本医疗保险的政策体系，逐步建立包括学生儿童在内的以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度初具雏形。

更多、更大范围的学生儿童享受到社会发展的成果，拥有了基本的医疗保险。

建议人认为，以家庭缴费为主，政府给予适当补助为筹资形式的公益性和带有社会福利性质的基本医疗保险给付的部分，不应该成为学平险免赔的范围。完全由个人缴纳保险费向以营利为目的商业保险公司所购买的学平险的理赔，应该严格按照合同的约定，按照学生儿童所支出的住院医疗费用和合同约定的比例进行理赔。

2007年12月27日，中国人寿黑龙江省分公司的工作人员在接受《生活报》采访时称学平险只在“保险金额范围内，（除医保统筹基金支付部分费用）不超过所发生费用的标准进行理赔”。

建议人认为，中国人寿黑龙江省分公司的工作人员上述观点是错误的。如果其观点成立或是中国人寿及其他经营学平险的商业保险公司在理赔实践中确实是依此观点进行理赔的话，中国人寿黑龙江分公司及其他经营学平险的商业保险公司就存在涉嫌曲解法律和中国保监会有关规范性文件的相关规定，侵害购买学平险的学生儿童消费者合法的合同利益，恶意的将医保统筹基金转化成商业保险公司的不当利益，这种行为有违诚实信用的基本原则和起码的公平，应当及时予以纠正。

一、基本医疗统筹所支付的费用，不能够成为学平险免责的范围。

    我国《保险法》的第92条第2项明确将健康（医疗）保险归属于人身保险业务的范畴；该法的68条更是明确的表明了人身保险的性质；2001年7月25日，中国保监会关于《商业是否适用补偿原则的复函》（保监函[2001]156号）更是明确了商业不适用补偿原则。

因此，根据现行立法，在被保险人因自身疾病导致医疗费支出后，虽然被保险人能够获得医保统筹基金的给付，并不免除保险公司根据商业保险合同的约定，给付保险金的合同义务。

保险公司认为，因病导致的医疗费用的支出，对于患者来讲是其财产的损失，医疗保险属于财产性质的保险，应当适用损失补偿原则的观点，只是一种理论上的观点，是没有现行法律依据的。

以中国人寿保险公司现行的《国寿健康学生、幼儿附加疾病住院医疗保险（2006版）条款》为例，虽然该条款的第4条的第9项约定“被保险人支出的医疗费用，已经由其他单位或第三方给付的部分，本公司不负责给付保险金责任”。但，一方面因该条款与现行法律相背；另一方面该约定形成于学生儿童纳入基本医疗统筹之前。因此，基本医疗统筹所支付的费用，不能够成为学平险免责的范围。

二、基本医疗统筹所支付的巨额费用，不能够转化成为商业保险公司的不当利润。

《哈尔滨市城镇居民基本医疗保险暂行办法》第八条规定：城镇居民基本医疗保险费学生儿童筹资标准为每人每年90元。其中，政府补助60元，家庭缴纳30元。对属于低保对象的或重度残疾的学生儿童，政府每人、每年补助80元，家庭缴纳10元。

哈尔滨市在校学生50万为例，若是全部纳入基本医疗保险的话，可以归集的总金额达高到4500万元。这部分医保基金的使用，政府的本意是要使哈尔滨市包括50万在校学生儿童在内的人群中不幸患病的学生儿童受益，以解决患病学生儿童的及时、全面的获得救治，同时，避免和减轻患病学生儿童所在家庭的经济负担和压力。
    学生儿童如果没有参加居民基本医疗保险的话，学平险等商业医疗会按照商业保险合同的约定，按照学生儿童就医所发生的全部医疗费，进行理赔。如果学生儿童自己缴纳了30元的居民基本医疗保险费，政府又通过财政为每名学生儿童再支付60元，当学生儿童患病住院发生住院医疗费用时，学平险等商业医疗保险却是只赔基本医疗保险给付以外的部分。毫无疑问，政府财政通过医疗保险给广大学生儿童的社会福利就将转移到保险公司，成为保险公司获取不当的、超额的商业利润。

建议人以一名学生因疾病发生的住院医疗费用为35000万元的理赔为例，说明医疗保险基金转化成为商业保险公司的不当利润的具体过程和具体数额。

    1、没有参加基本医疗保险时，中国人寿学平险给付：

人民币100元——1000元部分     50%； 900元×50%＝450元；

人民币1000元——5000元部分    60%； 4000元×60%＝2400元；

人民币5000元——10000元部分   70%； 5000元×70%＝3500元；

人民币10000元——30000元部分  80%； 20000元×80%＝16000元；

人民币30000元以上部分         90%； 5000元×90%＝4500元。

    中国人寿学平险应该给付： 26850元。

2、学生参加了基本医疗保险后，中国人寿称学平险给付：

基本医疗保险会给付：(35000－400)×70%＝24220元。

35000元（总医疗费支出）—24220元（基本医疗保险承担的部分）＝10780元。

人民币100元——1000元部分  50%；    900元×50%＝450元；

人民币1000元——5000元部分  60%；   4000元×60%＝2400元；

人民币5000元——10000元部分  70%；  5000元×70%＝3500元；

人民币10000元——30000元部分  80%； 780元×80%＝624元；

    中国人寿称学平险给付：共计：6974元。

3、学生参加了医疗保险后，中国人寿学平险少给付：

26850元—6974元＝19876元。

    通过上述例子可知：保险公司认为在基本医疗保险的赔付范围内（24220元）是免责的，只在基本医疗以外，按照分段的比例承担给付保险金责任；也可以说由财政和学生所缴纳的基本医疗保险基金中的19876元，转化成了保险公司不当的商业利润。每一个保险年度金额涉及几千万元，可以说是触目惊心。

综上所述，建议人认为，你局作为黑龙江省行政区域内的保险监管者，应该本着保护被保险人合法的合同利益、维护保险业行业信誉、促进各保险公司规范经营的监管目的出发，责令经营学平险的人寿保险公司严格按照《保险法》第5条、第139条禁止性规定、中国保险监督管理委员会有关规范性文件的规定、按照学平险条款的约定承担保险责任，以维护学生儿童合法的合同权利；督促人寿保险公司尽快修改和完善学平险条款，尽快完成学平险同现行学生儿童基本医疗保险衔接的工作，以创建学生儿童和谐的医疗保障体系。

以上建议，当否，请回函祥示。

                                     建议人：

                                    2008年1月20日