作者：黑龙江高盛律师集团 保险专业律师  李滨

一、保险公司有提供明确的、无争议的条款的义务。

保险公司条款中“合理医疗费用”的用词就非常模糊，这种模糊用词显然不应该出现并不缺少法律、医学及保险等专家的保险公司同保险消费者订立合同前就拟就的格式条款中的。因为《合同法》、《保险法》对于格式条款中出现的引起合同主体双方歧义的“模糊”词语，都明确要求人民法院或是仲裁机构在双方发生争议时，要作出不利于格式合同提供方即保险公司的解释。按法律的规定来讲，出现“模糊”的条款或是词语对保险公司是不利的。但是，现阶段在保险消费者的法律维权意识不高、维权成本成本又不低的情况下，保险公司常常会是这种“模糊”条款的受益者。

虽然不能够说，在保险消费者保险意识、维权意识不高的现阶段，保险公司“故意”向广大保险消费者提供有汇集众多专业词汇和“模糊”词汇的条款的目的就是为在理赔时做任意解释留有空间，以达到不赔或是少赔的商业目的，至少从法律上我们会得出：保险公司对于保险条款的“模糊”条款的出现是有过错的。

二、保险公司有对保险合同中的条款和免责条款的说明和明确说明的法定义务。

新《保险法》在修改时，在总则中将“诚实信用”的原则单列一条，突出地强调保险合同主体在订立保险合同时，要遵循“最大诚信”的原则。

《保险法》的第十七条和十八条明确规定保险公司在同保险消费者订立保险合同的过程中，要对合同中的一般条款履行说明义务，对于合同中的免责条款保险公司要用足以引起保险消费者注意的并以口头的、书面的及其他方式向保险消费者作明确地说明。保险公司在同保险消费者订立保险合同过程中，未履行上述法定义务，若同保险消费者发生合同争议，保险公司将会承担不利的法律后果。

三、没有合同和法律依据的拒赔是没有道理的。

如果在订立保险合同时，保险公司没有将社会基本医疗保险的用药目录及不同类型的药品的不同理赔比例告知张女士的话，在理赔时，保险公司对张女士儿子因住院所发生部分医疗费的拒赔是没有合同和法律依据的。

因为在订立保险合同时，张女士显然是期待将儿子在一年的保险合同期间，儿子可能发生的医疗费用通过购买泰康人寿保险公的保险的方式转嫁给保险公司，张女士因此还向保险公司履行支付一定金额的保险费的合同义务。在收取张女士为儿子缴纳的保险费的同时，保险公司就应该对张女士的这种“期待”给与明确地说明，也就是应该给这种“期待”划定一个范围。如果在订立保险合同时，保险公司没有给“期待”划定一个范围的话，法律会认为张女士的儿子因就医所发生的医疗费用是符合张女士在投保时的“合理期待”的。在泰康人寿没有证据证明医院在对张女士儿子的治疗过程中存在不合理的“过度”用药的情况下，保险公司应该在扣除合同中明确约定的330元的免赔额和免赔比例后“照单”赔付。

四、保险合同还存在保险期间缩水30天的“瑕疵”。

该保险合同约定的保险期限约定为一年即十二个月，但是保险公司承担张女士的儿子因意外或是疾病就医而发生的医疗费赔付的风险责任期间却是十一个月。因为合同中约定，在订立合同的30天内被保险人所发生的医疗费保险公司是不赔的！这就是张女士儿子第一次就医申请理赔的“期待”落空的原因。当然，保险公司为了避免经营风险，在合同中约定30天的“观察期”从保险原理上讲也是合理的。不过，责任期间存在30天被扣除的约定，同时给合同还约定保险合同期间为一年就显得有些玩文字游戏的味道了。

五、医疗类保险现存的问题及改革

（1）、存在其他责任主体的情况下，保险公司是否重复理赔的问题。

医疗保险在保险的险种的分类中属于健康险。由于我国《保险法》的九十二条将健康险划归到了人身保险中，而健康险特别是医疗保险在实际上却属于财产险的范畴，因为该类保险的保险标的实际上是被保险人的医疗费用支出（财产）。这种立法同保险原理的冲突的结果直接导致了保险理赔中的合同纠纷。

根据财产险的补偿原则，被保险人不能够因为保险事故的发生获得超过其损失额以外的赔偿。

如果被保险人既有社会医疗保险，又投保了商业的医疗保险的话，当被保险人发生保险事故，因就医而发生了一定金额的医疗费，在社会保险已经赔付的情况下，商业保险是否还应该根据条款的约定进行赔付？

按照财产险的基本原理，保险公司是不能够赔的。如果被保险人会因为疾病得到超过其财产支出以外的保险赔偿的话，不可避免地会出现被保险人为了获得额外的保险赔偿，“故意”生病就医的“逆向选择”。

对待此类问题，保险业的主流观点是不应该赔的。但是，这种观点在实践中受到保险消费者的严重质疑。保险消费者认为，其他责任主体的赔偿不应该免除保险公司根据保险合同的约定进行赔偿，因为《保险法》将健康险归类为人身保险，二人的生命和健康是无价的。

在这种纷争中，中国保险监督管理委员会曾下文明确指出，如果保险合同的免责条款中没有明确规定此种情况下保险公司可以不赔，保险公司就应该按照合同的约定进行理赔。

在这种情况下，保险业对此类问题的应对是在合同中约定：在理赔时要求被保险人必须提供医疗费收据的原件，以避免被保险人获得两次（重复）赔偿。

但是这一要求同样受到保险消费的不认同。

（2）、同样的保险事故，不同的被保险人获得不同的保险赔偿的问题。

    如果按照保险业对健康险理赔的主流观点进行理赔的话，就会发生有社会医疗保险的被保险人同没有社会医疗保险的被保险人在发生同样的保险事故的情况下，会得到不同的理赔金额，而保险消费者缴纳的却是相同标准的保险费。现行的理赔标准对不同的保险消费者显失公平。

六、健康险保险条款的改革。

    在《保险法》同保险原理在健康险的冲突没有解决的情况下，保险业完全可以通过改变保险合同的条款设计来达到规避矛盾、化解冲突、明确保险责任的目的。保险公司完全可以将健康险的赔偿责任设计成津贴型的，当被保险人因意外或是疾病住院，保险公司按日给付一定的津贴。这样标准尺度的客观、唯一将会避免由于双方认识的不同而导致的纠纷。

七、在目前状态下，保险消费者的维权。

    任何一个行业的成熟和规范都离不开消费者的成熟。作为商业保险公司，对盈利和利益最大化的追求本身是无可指责的。

    保险消费者应该勇于和善于利用法律的武器来维护自身的合法权益。对于合同中的“模糊条款”法律是会作出有利于保险消费者的解释的。当保险公司因为保险消费者的维权，不会在“模糊条款”中获得利益的时候，这种“模糊条款”也就不会再存在了；当保险公司的不诚信的行为被法律否定并不再会获得商业利益的时候，保险公司也会讲究诚信的；当保险公司讲究诚信的时候会获得比不诚信更多的商业里的时候，保险公司会作出正确的选择的。当然，这一天的到来时间是同保险消费者的成熟的程度成正相关系的。